Der Pyramidenfortsatz ist ein nach unten und hinten gerichteter Fortsatz der horizontalen Leiste des Gaumenbeins. Er ist ungefähr pyramidenförmig, was ihm seinen Namen gibt. Er passt in die Pterygoid-Kerbe, den Raum zwischen der medialen und lateralen Leiste des Keilbeins.
Der pyramidale Fortsatz (lateinisch: processus pyramidalis ossis palatini) ist ein knöcherner Fortsatz des Gaumenbeins, der in die Kerbe zwischen den Leisten des Keilbeins passt. Es handelt sich um eine kompakte, dichte Rindenstruktur, die an der Konvergenz von drei Knochen sitzt: dem Gaumenbein, dem Oberkiefer und dem Keilbein. Bei der Zahnimplantation ist er Teil des kortikalen Komplexes, der die Verankerung des posterioren Oberkiefers ohne Sinuslift oder Knochentransplantation ermöglicht.
Wichtige anatomische Beziehungen:
- Lage: Posterior und inferior, an der Verbindung zwischen dem Gaumenbeins, der Tuberregion des Oberkiefers und den Pterygoidplatten.
- Benachbarte Strukturen: Mediale Pterygoidplatte (lateinisch: lamina medialis), laterale Pterygoidplatte (lateinisch: lamina lateralis) und die hintere Fläche der Tuberregion des Oberkiefers (lateinisch: tuber maxillae).
- Synonyme und alternative Namen: Fortsatz des Gaumenbeins, Tuberregion des Gaumenbeins (lat.: tuberositas ossis palatini). Nicht zu verwechseln mit dem Pyramidenfortsatz des Mittelohrs.
- Merkmale des Knochens: Dichter kortikaler Knochen. Da er Teil des Gaumenbeins ist und mit dem Keilbein artikuliert, hat er Anteil an der biomechanischen Stabilität des Schädelbasiskomplexes.
Der Fortsatz der Pyramide ist im zahnärztlichen Routineröntgenbild nicht direkt sichtbar, kann jedoch auf hochwertigen CBCT-Aufnahmen identifiziert werden. Seine Lage am Zusammenfluss dreier Knochen bedeutet, dass er einen kompakten, mechanisch stabilen kortikalen Anker darstellt, der bei Zahnverlust nicht wie der Alveolarkamm resorbiert wird.
Die Knochenqualität des Pyramidenfortsatzes
Ist der Knochen des Pyramidenfortsatzes gut genug, um ein Implantat zu verankern?
Der Fortsatz der Pyramide ist kortikaler Knochen. Er ist dichter als der weiche spongiöse Alveolarknochen des posterioren Oberkiefers und mechanisch zuverlässiger. Was die Klassifizierung der Knochentypen betrifft, so ist der Pyramidenfortsatz, wie auch der breitere Pterygoidkomplex, mit dem er verbunden ist, am ehesten dem kortikalen Knochen D1 oder D2 zuzuordnen.
Im Gegensatz dazu ist der darüber liegende hintere Oberkiefer-Alveolarknochen bei vielen zahnlosen Patienten oder Patienten mit erheblichem Knochenschwund ein D4-Knochen, d. h. ein sehr weicher, feiner trabekulärer Knochen mit fast keiner kortikalen Stütze. Der lokale Kamm kann so stark resorbiert sein, dass eine konventionelle Implantation nicht möglich ist. Der Fortsatz der Pyramide stellt jedoch zusammen mit den Leisten und der Tuberregion in der Tiefe eine kortikale Zone dar, die biologisch stabil bleibt.
Eine praktische Überlegung für Implantologen: Da der Fortsatz eine kleinere und variablere Struktur als die Leisten ist, müssen seine genaue Position, Größe und die für die Implantation zur Verfügung stehende Knochentiefe individuell mit dreidimensionaler CBCT-Bildgebung beurteilt werden. Es handelt sich nicht um eine Struktur, die allein zuverlässig identifiziert oder anvisiert werden kann.
Der pyramidale Fortsatz bei der strategischen Implantation
Warum sollte ein Implantat auf den pyramidalen Fortsatz und nicht auf den vorhandenen lokalen Knochen ausgerichtet werden?
Im posterioren Oberkiefer ist die Herausforderung für die Implantatplanung fast immer dieselbe: Der Alveolarknochen ist resorbiert, die Kieferhöhle hat sich ausgedehnt, und der über dem Kieferhöhlenboden verbleibende Knochen ist für konventionelle Implantate unzureichend. Die traditionelle Antwort ist ein Sinuslift, ein chirurgisches Verfahren, bei dem die Sinusmembran angehoben und darunter eine Knochentransplantation eingebracht wird.
Die strategische Implantologie bietet eine Alternative, indem sie auf die kortikalen Strukturen abzielt, die in der Tiefe des posterioren Oberkiefers verbleiben. Dazu gehören der Processus pterygoideus, die Tuberregion am Übergang zum Pterygoideus und der Pyramidenfortsatz des Gaumenbeins.
Der Pyramidenfortsatz spielt in diesem Kortikalkomplex eine stützende Rolle. Implantate, die im mittleren posterioren Oberkiefer, typischerweise im Bereich der Prämolaren und der ersten Molaren, eingesetzt werden, können so ausgerichtet werden, dass sie den Pyramidenfortsatz oder die angrenzenden Strukturen des Gaumenbeins erreichen, anstatt sich auf den erschöpften Alveolarkamm oberhalb der Kieferhöhle zu stützen. Dieser Ansatz:
- Umgeht den Sinus vollständig
- Verwendet Knochen, der nicht resorbiert wird
- Bietet eine stabile kortikale Verankerung für die Sofortbelastung
- Ermöglicht die Restauration der posterioren Zone ohne monatelange Einheilung der Knochentransplantation
Für eine korrekte Planung muss der Implantologe die Position des Fortsatzes auf einem CBCT-Scan abbilden, die zum Erreichen des Fortsatzes erforderliche Implantatlänge und -abwinkelung berechnen und ein Implantatsystem auswählen, das eine kortikale Verankerung in dieser Tiefe ermöglicht.
Implantatauswahl für die Verankerung des Pyramidenfortsatzes
Welche Implantate sind für die Verankerung des Fortsatzes der Pyramide designt?
Die in dieser Zone verwendeten Implantate müssen lang genug sein, um die kortikale Struktur in der Tiefe zu erreichen, und die Gewindegeometrie muss so beschaffen sein, dass sie in dichtem kortikalem Knochen und nicht in weichem Alveolargewebe verankert werden kann.
Ihde Dental TPG Uno hat in klinischen Fällen einen direkten dokumentierten Bezug zum pyramidalen Fortsatz. In der Fallstudie von Dr. Genchev zur Zahnlosigkeit wurde ein 3,5 x 12 mm TPG Uno Implantat an Position 25 als in Richtung des Fortsatzes befestigt beschrieben. TPG Uno wurde speziell für Bereiche entwickelt, in denen sowohl eine Kompression der Spongiosa als auch eine Fixierung der Kortikalis möglich ist. Sein dreifaches Design komprimiert den spongiösen Knochenkörper, während der apikale Teil in kortikale Strukturen eingreift. Dadurch ist er dort einsetzbar, wo der Pyramidenfortsatz oder die angrenzende Kortikalis des Gaumenbeins die tiefere Verankerung bietet.
Ihde Dental BCS kann auf den kortikalen Komplex des Gaumenbeins ausgerichtet werden, wenn keine Spongiosa vorhanden ist und eine rein kortikale Verankerung erforderlich ist. Im rechten posterioren Oberkiefer derselben Fallstudie wurden die BCS-Implantate an den Positionen 15 und 16 im kortikalen Knochen des vertikalen Fortsatzes des Gaumenbeins verankert, also in der Struktur, die sich an den Pyramidenfortsatz anschließt. Der größere Durchmesser von 4,6 mm wurde verwendet, um den Kortikalkontakt zu erhöhen und die Primärstabilität zu verbessern.
BasalFix TPI wurde für den posterioren Oberkieferkortikaliskomplex, einschließlich der Übergangszone zwischen Pterygoid und Gaumenbein, entwickelt. Im Bereich der Prämolaren kann das TPI bei Patienten mit ausreichendem lokalem Knochen als intermediäre Stütze für eine Brücke verwendet werden, wobei seine Verankerung in die verfügbare kortikale Anatomie im Bereich des Fortsatzes eingreift.
BasalFix Basal kann auch im hinteren Gaumenbereich eingesetzt werden, wo die zweite kortikale Leiste das primäre Verankerungsziel ist und keine Spongiosa vorhanden ist.